Huisarts Klaassen Oirsbeek

Indien u zich in de praktijk als patiënt wilt aanmelden, zijn er enkele gegevens van u nodig. Deze kunt u op het formulier hieronder invullen en dit vervolgens versturen. Vervolgens zal de assistente contact met u opnemen over de verdere gang van zaken. U kunt voordat u zich wilt aanmelden, gebruik maken van de mogelijkheid om eerst een kennismakingsgesprek aan te vragen.

Email-adres

Achternaam*

Voorletters*

Voornaam*

Geboortedatum*

dag: maand: jaar:

Man/vrouw*

Straat huisnr*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoon *

Verzekerd bij*

Huidige huisarts*

Te*

Welkom!